【专家笔谈·急性唤吸窘迫综合征的辅助治疗】急性唤吸窘迫综合征的药物治疗进展
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引用本文
殷江文, 缪赤军. 急性唤吸困顿综合征的药物治疗停顿 [J] . 中国小儿急救医学, 2022, 29(10) : 764-767. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2022.10.002.
做者单元：
做者：殷江文 缪赤军
单元：南京医科大学从属儿童病院急重症医学科
通信做者：缪赤军
Email：jun848@126.com
摘要
急性唤吸困顿综合征(ARDS)是指由各类肺表里因素招致的非心源性低氧性唤吸衰竭，是临床常见的急危重症。与成人一样，肺庇护性通气战略辅以药物撑持仍然是治疗儿童ARDS的次要手段。药物治疗已经开展了大量的临床研究，获得了必然的停顿，本文就肺泡外表活性物量、激素、一氧化氮、血管严重素转换酶2、免疫营养等在ARDS治疗停顿停止介绍，以期为后续的治疗供给参考。
急性唤吸困顿综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由各类肺表里因素招致的非心源性肺水肿以及唤吸功用不全。在儿科中，多种疾病可招致ARDS，次要包罗肺炎(63%)、脓毒症(19%)、误吸(8%)、创伤(4%)、溺水(1%)等 [1 ] 。美国、欧洲和澳大利亚的发病率估量为每年(2.0~12.8)/10万人 [2-3 ] 。国表里研究表白，ARDS占PICU进院人数的1%~4%；儿童ARDS (pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS)的病死率为18%~63% [2,4-7 ] 。比来一项对2 274例患儿的系统回忆和荟萃阐发得出结论，PARDS的总病死率约为24% [2,4,7-8 ] 。PARDS的病理根底为充满性肺泡损伤和血管通透性增加，临床表示为肺适应性降低、气体交换受损和肺动脉高压，进一步招致顽固性低氧血症。临床上，ARDS仍摘用以唤吸撑持为主的救治办法；同时针对差别的病因，仍需摘取响应的药物治疗，例如，抗生素或抗病毒药物可用于肺炎相关的ARDS，但关于溺水而言，却不适用。ARDS的药物治疗具有挑战性，因为没有明白的指南或切当的临床证据来批示临床工做者。本文就相关药物在ARDS治疗停顿停止介绍，为临床治疗ARDS供给参考。
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肺泡外表活性物量
肺泡外表活性物量是一种由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成并排泄的脂卵白，次要成分是二棕榈酰卵磷脂，散布于肺泡液体分子层的外表，庇护一般肺泡的外表张力。早产儿利用人工合成的猪肺泡外表活性物量替代治疗重生儿唤吸困顿综合征已成为临床原则疗法。在PARDS中，肺泡外表活性物量的削减和成分的改动也是其典型病理心理特征，那些改动形成了肺泡外表张力增大，部门肺泡呈现闭合、萎陷，加重了肺内分流及肺泡通气/血流比例的失调。同时，在唤吸道病毒如唤吸道合胞病毒、新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传染相关的ARDS中，肺泡外表活性物量还发扬抗炎、抗病毒的感化 [9-10 ] 。Heching等 [11 ] 报导了1例COVID-19患者在承受外表活性剂治疗后，氧合很快改进并顺利撤离ECMO。外源性肺泡外表活性物量治疗ARDS理论根据足够，但至今的临床研究成果相差很大。一项关于外表活性剂治疗成人ARDS的随机比照试验的荟萃阐发表白，外表活性剂给药未能改进患者的病死率和氧合形态 [12 ] 。2005年，Willson等 [13 ] 研究发现外表活性物量卡尔法坦(Calfactant)(一种富含外表活性卵白B的小牛肺外表活性剂)能够显著改进PARDS患儿的氧合并降低病死率，但并未能缩短住院时间、机械通气时间等。2013年，其团队对110例PARDS患儿停止了一项随机比照试验，成果却展现外表活性物量对保存没有好处，与之相关的不良事务可能包罗短暂的缺氧、心动过缓和白细胞削减 [14 ] 。比来，一项多中心研究造定了在PARDS中利用外表活性剂的利用原则 [15 ] ：关于患有急性唤吸衰竭、双侧浸润、在平台压30 cm H2 O(1 cm H2 O＝0.098 kPa )和PEEP≥5 cm H2 O停止机械通气时PaO 2 /FiO 2 200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的患儿，定见利用肺外表活性剂，利用办法见 图1。最末成果展现肺外表活性剂可改进由多种疾病引起的中度或重度PARDS的氧合、Pa O2 /Fi O2 、氧合指数和血气pH值。相信跟着对ARDS发病机造熟悉的不竭深进，将来新的肺泡外表活性物量造剂研造及用药计划的改进将使肺泡外表活性物量替代治疗普遍利用于临床。
图1 差别年龄患儿肺外表活性剂利用流程图
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糖皮量激素
糖皮量激素是目前临床上按捺炎症反响最常用的药物，能促进肺泡Ⅱ型上皮细胞排泄肺泡外表活性物量、连结细胞不变性、降微贱血管通透性及促进肺水肿吸收，从而降低炎症因子的释放，削减细胞损伤；还能够按捺成纤维细胞的增殖和胶原堆积，阻遏肺纤维化的停顿，从而更大限度地降低ARDS的疾病严峻水平 [16 ] 。在成人中，多项研究提醒关于大大都相对处于病程早期(自觉病起14 d内)的中重度ARDS(Pa O2 /Fi O2 200 mmHg)患者而言，糖皮量激素治疗能显著耽误离开唤吸机时间、改进氧合、降低病死率 [17-21 ] 。关于重型和危重型COVID-19患者，新型冠状病毒肺炎诊疗计划 [22 ] 定见酌情短期内(不超越10 d)利用糖皮量激素，如地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d，以削减不良反响。美国危沉痾学会和欧洲重症医学会造定的指南 [23 ] 选举利用1 mg/(kg·d)甲泼尼龙静脉打针治疗ARDS，疗程14~28 d，期间适时减量或改泼尼松口服。研究展现，有20%~60%的PARDS患儿利用糖皮量激素 [24-25 ] 。然而，在PARDS中利用糖皮量激素存在必然的争议。在一项双盲、安抚剂比照、随机临床试验中，与安抚剂组比拟，低剂量甲泼尼龙能降低动脉血二氧化碳分压以及进步氧合指数，但在PARDS患儿的机械通气时间、PICU停留时间、住院时间和病死率等方面差别无统计学意义 [24 ] 。另一项前瞻性队列研究表白，利用糖皮量激素超越24 h与幸存者的较长通气时间独立相关，即便在调整了免疫功用低下形态、疾病严峻水平、氧合指数和器官衰竭个数之后也是如斯 [25 ] 。基于目前的证据，不料见在PARDS中常规利用糖皮量激素 [26-27 ] 。将来需要大样本、多中心的临床随机试验来进一步研究糖皮量激素给药对PARDS的感化。
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一氧化氮
一氧化氮是一种重要的血管扩大剂，吸进一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)能抉择性扩大肺血管，降低肺动脉压，改进通气/血流比值失调。研究还发现其能按捺烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶活性，削减氧自在基的生成，削减中性粒细胞和单核细胞在内皮上的黏附，从而到达减轻肺损伤和改进氧合的感化 [28 ] 。在治疗ARDS中利用iNO呈上升趋向 [29 ] 。比来，Bronicki等 [30 ] 对55例PARDS患儿停止的前瞻性随机比照试验成果展现，iNO对28 d存活率有改进趋向(但差别无统计学意义)，且能够显著缩短机械通气时间及显著进步无体外膜肺氧合的存活率。但同时，部门研究展现，iNO可能增加肾功用损害的风险 [31-32 ] 。因而，目前不料见对PARDS常规利用iNO，但能够考虑在有肺动脉高压、严峻右心室功用不全的患儿中利用，或者做为体外生命撑持的辅助或桥梁 [6 ] 。
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血管严重素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)
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免疫营养
PARDS患儿凡是处于过度合成代谢形态，营养物量的丧失可招致体重削减、肌肉无力以及唤吸和心肌功用衰竭 [37 ] 。研究表白，营养不良是耽误机械通气时间和获得院内相关传染的独立求助紧急因素 [38-39 ] 。此外，在Yadav等 [40 ] 对PARDS的一项看察性研究中，63%的营养不良患儿灭亡。Wong等 [37 ] 对107例PARDS患儿停止的一项回忆性研究表白，摄进足够热量、卵白量患儿的病死率降低。因而，PARDS的营养治疗是一个重要的干涉办法。免疫营养物量如ω-3不饱和脂肪酸不断是研究热点，次要原理为其可能下调炎症性白三烯的产生，从而减轻炎症，并可能促进炎症正调剂剂的产生。脓毒症致ARDS的动物模子表白，含有ω-3不饱和脂肪酸和抗氧化剂的低碳水化合物、高脂肪饮食可改进肺微血管通透性、氧合和心肺功用，并削减促炎类花生酸合成和肺部炎症 [41 ] 。基于此展开了多项临床随机比照研究，成果展现，ω-3不饱和脂肪酸能够改进ARDS患者的Pa O2 /Fi O2 ，削减机械通气时间，降低病死率 [42-43 ] 。而在儿童中的相关研究展现，利用ω-3不饱和脂肪酸治疗后，脂肪酸谱得到了有利改动，但氧合指数、机械通气天数、PICU或住院时间或病死率的改变差别无统计学意义 [44-45 ] 。显然，没有证据撑持在PARDS中常规利用ω-3不饱和脂肪酸，仍需要进一步研究。
综上所述，不选举常规利用外源性外表活性物量、皮量类固醇、iNO、ACE2、ω-3不饱和脂肪酸治疗PARDS，合并有肺动脉高压和(或)严峻的右心室功用障碍的患儿能够抉择性利用iNO。将来需要更多的临床研究来明白那些药物治疗在PARDS中的感化。
参考文献（略）
专家简介：缪赤军
博士、主任医师、副传授、硕士生导师，南京医科大学从属儿童病院急重症医学科主任。中华医学会儿科分会急救学组委员及重症唤吸和机械通气协做组副组长，中国医师协会儿童重症医师分会常务委员及唤吸危重症与机械通气专委会副主任委员，中国救援协会儿科救援分会常务委员及救援组织主任委员，江苏省医学会儿科分会小儿急救学组组长，江苏省儿科应急救援学组组长，江苏省医师协会儿童重症分会会长，江苏省医学会急诊医学分会委员，江苏省医学会重症医学分会委员。