禽流感能在人与人之间传播吗
禽流感(全称禽流行性感冒，avian influenza)是由禽流感病毒引起的一种烈性禽类传染病。高致病性禽流感暴发突然，发病率和死亡率极高，国际兽疫局(OIE)将其定为A类传染病并列入国际生物武器公约动物类传染病名单，在我国农业部1999年颁布的《一、二、三类动物疫病病种名录》中也被列为一类传染病。禽流感于1878年首次报道于意大利，1901年证实其病原体为病毒，1955年经血清学鉴定为A型流感病毒。历史上禽流感病毒主要感染家禽及野生鸟类等低等脊椎动物，但近年来不断出现禽流感病毒感染人类的报道，引起了世界范围内的高度关注。
人禽流感应属中医瘟疫中“春温”、“时行感冒”、“伏气温病”、“疫疠”的范畴。为感受时疫邪毒引起的急性呼吸道传染病，其病因多与气候突变、寒温失常有关，如春季应暖反寒、冬季应寒反温等，导致风、寒、暑、湿等非时之气挟时行疫毒侵袭人体而致。中医将具有传染性的疾病称为“疫”，而与季节和时令有关的传染病又称为“瘟疫”。《素问遗篇·刺法论》中指出“五疫之至，皆相染易”，但尚未在古代文献中查到有关动物和人类瘟疫有直接关系的文献。
【病因病机】
一、病因学说
H5N1病毒的性质，根据其致病特点及发病特征，应当归属为“戾气”、“风热之邪”、“火毒”、“伏邪”等范畴。由于目前禽流感发病率被控制在较低水平，中医药有明确干预过程及疗效的病案较少，故对近年来报道中的诸家观点进行综述。
1.戾气致病说
早在《素问遗篇·刺法论》就有“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”的认识。《诸病源候论》中也提及“人感乖戾之气生病者，此则多相染易，乃至灭门”。明代吴又可在《温疫论》中首先提出了“戾气”的概念，认为瘟疫病的发生原因非风、非寒、非暑、非湿，而是天地间别有一种特殊致病因子“戾气”所致。人禽流感正是由于人感染天地间疫戾之气而发生的急性呼吸道传染疾病。
2.风温致病说
人禽流感好发于冬春二季，初起多见发热、畏寒、全身酸痛等肺卫表证，多为感受风热病邪所致。若肺卫之邪不解，顺传中焦，则多见阳明热盛之证，如高热持续、口渴、便秘等。若邪热逆传心包，营血妄动，必见神志异常。因此，从致病因素及传变规律来看，人禽流感与中医风温相似，可归入风温范畴。
3.火毒致病说
人禽流感病毒的特点是致病力强，病重多变，恶化迅速，归纳其性质与“火毒”相类。吴又可在《瘟疫论》中指出“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火”;“疫乃无形之毒”，“疫既曰毒，其为火也明矣”。联系到人禽流感发病的症状，是以高热、喘促、腹泻，继而昏迷、死亡为主要表现。其中，高热是火邪燔灼阳明气分，喘促为火邪熏灼致肺气不降，腹泻乃火热之邪下迫胃肠，昏迷属火热阳邪扰乱神明。火性迅猛暴戾，损伤正气，则致阴阳离决而亡。
4.伏邪致病说
由于人禽流感里热证候明显，故亦符合伏气温病特点。冬季感受寒邪，隐伏体内，郁而化热，待春阳发泄之令而发，或因外邪引动而发，如雷少逸在《时病论·春温》中指出： “春温之病，因于冬受微寒，伏于肌肤而不即发，或因冬不藏精，伏于少阴而不即发。皆待来春加感外寒，触动伏邪乃发焉。”张锡纯在《医学衷中参西录·医论》中也阐述道： “是以寒气之中人也，起轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜中，阻塞气化之升降流通，即暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生能发其热，或更薄受外感以激发其热，是以热自内暴发而成温病。”
5.正气损伤说
《素问·评热病论篇》云“邪之所凑，其气必虚”。如果人体禀赋薄弱，正气亏虚，或起居不慎，肺宣发失调，腠理不固，“疫疠”便可乘虚而入，引起人禽流感，风寒雨病者，占感染病毒总人数的5%左右。由此可见，正气是发病的决定因素，正气不足，时邪才可致病。
二、病机认识
根据现有记载的禽流感的病机演变特征，其具有明显的三焦传变特征，即疫邪上受，首先犯肺，下及胃肠，逆传心包，伤津动风。诚如吴鞠通所言： “温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包;上焦病不治，则传中焦，胃与脾也;中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”叶天士在其《外感温热篇》中云： “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血。”
1.疫邪犯肺
疫邪内侵，由鼻窍先犯肺之外合，肺为疫邪所侵，失于宣降，故有发热、流涕、咳嗽、咽喉疼痛、全身酸痛、头痛等症。进而疫疠火毒灼伤肺金，肺气上逆，或肺气失宣，水道不调，内生水湿，停滞于肺，壅塞肺络，损伤肺气，出现喘促胸闷、汗出及呼吸困难等。肺胃素有积热之人复感疫疠之邪，可见两眼白睛赤丝满布，眵泪黏稠。此即所谓“首先犯肺”。
2.邪及胃肠
疫邪由口经咽腔直入胃腑，或经肺络下侵大肠，都可致手足阳明受病，产生中下焦气分症状。胃为水谷之海，主通降浊气，与脾共同外合肌肉，大肠传化糟粕，乃胃气降浊的延伸。二腑秉燥金之气，性喜柔润。疫疠火毒夹湿浊来犯，邪亢热炽，可出现肌肤高热不为汗衰、口渴喜饮;邪火伤胃，其性炎上，胃失和降，气机上逆，故呕吐不食;邪伤胃肠之络，气机阻滞不通，可见腹痛;火热夹湿浊下迫，致生泻痢。
3.邪传心包
心包为心之包膜，具有保护心脏之功能。疫疠之邪从肺入内，由气犯营，传入心包，扰乱神明，则出现神昏等症状，病转危殆。
4.邪耗津液，生风动血
疫疠之火毒大伤肺津，致肺热叶焦，发为痿躄，患者出现脚软无力。火毒劫灼阴液，使筋脉失去濡润而抽动，故见患者头摇不定，“共济失调”。火热之邪耗血动血，如王清任在《论痘非胎毒》篇中指出： “受瘟疫至重，瘟疫在内，烧炼真血，血受烧炼，其血必凝”，血行不畅，离经之血溢于脉外，出现皮肤黏膜瘀斑瘀点等病变。可见，人禽流感初起以肺卫表热证为特征，肺卫之邪内传，即可顺传气分，壅阻肺气，郁于胸膈，或传入阳明，亦可直接内陷心营，病变过程中易化燥伤阴，生风动血，后期多见下焦肝肾阴虚病变。
【发病机制及病理】
人和禽流感病毒均属正黏病毒科A型流感病毒，其基因组由8个节段的负链RNA构成。根据其血凝素和神经氨酸酶的不同，可分为15个H亚型(H1～15)和9个N亚型(N1～9)。A型流感病毒都有较严格的宿主特异性，人流感病毒主要是H1、H2和H3亚型，而目前危害严重的高致病性禽流感病毒多为H5、H7和H9亚型。
禽流感病毒的受体特异性是限制禽流感病毒直接感染人类的首要因素。禽流感病毒对人呼吸道上皮细胞的亲嗜性和人流感病毒相似，但两者所识别受体糖蛋白的唾液酸类型不同，人流感病毒识别 α-2-6交联唾液酸，而禽流感病毒则识别α-2-3交联唾液酸。在人呼吸道上皮中，α-2-6交联唾液酸糖蛋白表达量明显多于α-2-3交联唾液酸糖蛋白。这样，低密度的禽流感受体分布使禽流感病毒难以感染人呼吸道上皮，即使禽流感病毒能够感染人的呼吸道上皮细胞，最先感染的往往是α-2-3交联的唾液酸定位的纤毛细胞，它们的复制往往会受到这种并非最理想的细胞嗜性的限制。与人流感病毒相比，禽流感病毒在人呼吸道上皮内复制和传播能力明显低下。但是，禽流感病毒的受体特异性并不是限制禽流感病毒跨种传播的唯一决定因素。对1997年香港人和鸡的H5N1分离株以及野生水禽的H5N3和H5N1的受体结合特性和NA活性进行比较，结果发现所有的H5N1病毒，包括人的分离株，其特异结合受体均为α-2-3交联唾液酸，而不是人流感病毒所识别的α-2-6交联唾液酸。然而，越来越多的证据表明，禽流感病毒正在冲破种间屏障，逐渐获得感染人类的能力。禽流感病毒通过不断变异获得更高的感染力和致病力是其跨宿主感染人群的前提条件。在抗原漂变和抗原转变的共同作用下，流感病毒表面糖蛋白HA和NA能够不断进化获得更高的识别唾液酸、膜融合等活性，达到HA与NA活性新的平衡，从而具有更强的感染力、复制力。研究表明HA切割位点的结构及其附近的糖基化位点是决定病毒细胞亲嗜性和在宿主体内系统播散能力的主要因素，也是决定其对人致病性的重要因素之一。禽流感病毒通过不断变异和进化具备了感染人类细胞并在人体内有效复制的能力。禽流感病毒在人体内复制不仅能够对人体细胞、组织直接产生形态结构和功能的损伤，还可以削弱或逃逸机体抗病毒免疫防御机制而形成感染或诱导免疫功能紊乱、引起病理性免疫反应，从而进一步加重禽流感病毒感染，并造成组织、器官病理损伤。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.流行病学接触史
(1)发病前1周内曾到过疫点。
(2)有病死禽接触史。
(3)与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。
(4)与禽流感患者有密切接触。
(5)实验室从事有关禽流感病毒研究。
2.临床表现
(1)潜伏期：根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。
(2)临床症状：不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状;感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎;重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
3.体征
早期鼻、咽黏膜充血;迅速出现肺部体征，轻症可见肺部湿啰音且病变范围扩大迅速，重症患者可有肺部实变体征等。
4.实验室辅助检查
(1)胸部影像学检查：H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
(2)外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
(3)病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(M1)、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
(4)病毒分离：从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒。
(5)血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
5.临床判定
(1)医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。
(2)疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。
(3)临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。
(4)确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。
流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。
二、鉴别诊断
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
【辨证要点】
一、辨发病特征
根据禽流感病毒的人畜共患、传染性、传变快等疫疠致病特点，认真采集病史，使其早期施治和采取相应防护措施的关键。
二、辨病位
禽流感病邪致病，其中医病机演变具有一定的规律性，应灵活应用卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证理论，准确判定疾病所处病位，邪从卫、气分而解是本病治疗的关键。
【辨证施治】
根据卫生部《人禽流感诊疗方案》及现有著述，结合邵长荣教授辨治外感(流感、肺炎、SARS)热病临证经验拟定。
1.邪犯肺卫证
证候：发热恶寒无汗，头痛，身痛乏力，干咳，短气胸闷，口渴咽干，舌尖边红，苔薄粗白或薄黄，脉浮滑数。此系疫毒袭肺，肺气郁闭。
治则：清热解毒，宣肺透邪。
方药：银翘散合宣解汤加减。
柴胡10g，黄芩12g，炙麻黄6g，炒杏仁10g，金银花10g，连翘15g，牛蒡子15g，羌活10g，茅根、芦根(各)15g，生甘草6g。
若出现呕吐、腹泻、腹痛等毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降证候。治以清热解毒，祛湿和胃。可用葛根芩连汤合藿朴夏苓汤加减：葛根20g，黄芩10g，黄连6g，鱼腥草30g，苍术10g，藿香10g，姜半夏10g，厚朴6g，连翘15g，白芷10g，白茅根20g。
2.毒邪壅肺证
证候：高热头痛，周身疼痛，胸闷喘促，咳痰稠黄，难以咯出，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。此乃疫毒袭肺，表里热炽。
治则：清热泻肺，解毒平喘。
方药：宣白承气汤加减。
生石膏60g，瓜蒌15g，大黄10g，黄芩15g，杏仁10g，麦冬15g，浙贝15g，玄参15g，连翘15g，甘草6g。
夹湿者则口渴不欲饮，大便溏，小便黄赤，脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉濡数。此乃湿热蕴结充斥表里，气机阻遏。治当清热化湿，宣肺解毒。用甘露消毒丹化裁，方药：藿香8g，茵陈15g，滑石15g，黄芩15g，连翘15g。蚕砂10g，杏仁10g，白蔻仁6g，薏苡仁15g，白通草6g，甘草3g，法半夏10g，浙贝15g。加水800ml，煎取300ml，每日1剂。
本期中成药可配合：①醒脑静20～40ml加5%葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴;②双黄连粉针3.0g加5%葡萄糖生理盐水注射液250 ml静滴;③喜炎平10～20ml加5%葡萄糖生理盐水注射液25 ml静滴，每日1次。另服紫雪散3～6g，每日2～4次。夹湿者用甘露消毒丹30g冲泡代茶饮。
3.内闭外脱证
证候：喘促气急，倦怠嗜卧，汗出肢冷，面色紫绀，舌绛苔腐，脉微欲绝或沉细而迟。此乃热毒壅盛，邪盛正虚，气阴两伤，内闭外脱，治疗比较困难。
治则：益气解毒，化痰利气，活血通络，通闭开窍。
方药：清瘟败毒饮加减。
生地15g，黄连8g，黄芩12g，丹皮10g，僵蚕10g，浙贝15g，沙参20g，连翘15g，赤芍15g，板蓝根15g，甘草6g。
以参麦注射液60～80ml加5%葡萄糖生理盐水注射液500ml静滴，以益气养阴，配合现代医学方法救治，待厥回脱固后再用下法：①醒脑静20～40ml加5%葡萄糖生理盐水注射液500ml静滴，以通闭开窍;②清气解毒针40ml加5%葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴;③血必净60～80ml加5%葡萄糖生理盐水注射液250ml，静滴，每日2次。极期的病情危重而复杂，治疗方法一定要多种，措施一定要有力，剂量一定要足够，度过了极期，病人即可转危为安。
4.气阴两伤、肺脾两虚证
证候：低热，胸闷咳嗽，动则喘甚，腹胀纳呆，舌苔微腻，脉虚无力等。此证为恢复期以气阴两伤、肺脾两虚为主。
治则：益气养阴，补脾益肺。
方药：生脉散、竹叶石膏汤、参苓白术散加减。
太子参30g，沙参15g，麦冬15g，白术10g，薏苡仁15g，丝瓜络10g，山药15g，白茅根15g，鸡内金10g。
【中成药治疗】
1.解表清热类
可选用连花清瘟胶囊、柴银口服液、银黄颗粒等。
2.清热解毒类
可选用双黄连口服液、清热解毒口服液(或颗粒)、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。
3.清热开窍化瘀类
可选用安宫牛黄丸(或胶囊)、清开灵口服液(或胶囊)、清开灵注射液、醒脑净注射液、痰热清注射液、血必净注射液等。
4.清热祛湿类
可选用藿香正气丸(或胶囊)、葛根芩连微丸等。
5.止咳化痰平喘类
苦甘冲剂、痰热清注射液、喉枣散、祛痰灵等。
6.益气固脱类
可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。
【现代研究进展】
1.天津《人禽流感中医药诊治指导方案》将人禽流感分为初期、进展期、极期和恢复期。初期以银翘散合升降散加减;进展期邪毒壅肺证以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，气血两燔证以清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减;极期喘脱证以生脉注射液合丹参注射液，神昏证以清营汤加减送服安宫牛黄丸或紫雪丹;恢复期以竹叶石膏汤或沙参麦门冬汤加减。
2.侯钧自拟众黄青银汤处方：金银花9g，绿豆衣6g，甘草6g，明矾6g，陈皮6g，蝉蜕3g，僵蚕3g，大青叶9g，贯众9g，岗梅9g，太子参9g，黄芪9g，黄连3g，苍术6g。如果广泛流行发热则加入白虎汤，水煎服，日1剂，预防人禽流感的发生。
3.陈剑声自拟四方以防治人禽流感：①鱼腥荆苏蒸猪肺：鲜猪肺150g，鱼腥草30g，荆芥15g，紫苏叶15g，薄荷9g，连翘9g，金银花9g，山豆根9g，大青叶9g，玄参15 g，北沙参15g，生甘草6g，盐陈皮6g，生姜1片，枇杷蜂蜜15～24ml，日l剂，分3次徐徐饮之。4剂为1疗程，病好后立即停服，免伤肺脾。功效：扶正固卫，辛凉解表，养阴解毒，清肺利咽。② 参竹紫杏蒸猪心：猪心1个，猪肺150g，洋参9g，淡竹叶9g，莲子心9g，赤芍9g，蝉蜕9g，桔梗9g，金银花9g，玄参15g，北沙参l5g，紫草15g，板蓝根15g，粉葛根15g，黄精24g，水牛角粉30g，紫苏梗18g，连翘12g，杏仁6g，远志6g，盐陈皮6g，生甘草6g，黑豆30g，枇杷蜂蜜30ml。功效：益气生津，培元固脱，清心开窍，宣肺降气，清营解毒，辛凉解表，化痰顺气。③参芪香菇蒸鸡：活鸡1只。西洋参9g，炙黄芪30g，山药30g，香菇30g，白术15g，北沙参15g，茯苓12g，炙甘草3g，五味子4.5g，薄荷4.5g，杏仁4.5g，鱼腥草24g，红枣12枚，生姜1片，麦芽、谷芽(各)18g，陈皮6g，枇杷蜂蜜30ml，柏子仁9g。功效：培土生金，益气养阴，宣肺化痰，清热疏风，扶正固卫。④瓜茅参杞蒸猪肺：猪肺150g，冬虫夏草9g，炙黄精24g，麦冬15g，北沙参15g，枸杞子15g，鱼腥草15g，百合30g，鲜茅根30g，鲜芦根30g，鲜藕片30g，丝瓜络12g，五味子40g，山药24g，西洋参12g，枇杷蜂蜜24～30ml。功效：培元固本，益气生津，养阴润肺，清肺通络，凉血止血。
【小结】
近年来，不断出现的人类感染动物源性疾病如人禽流感、SARS的事实表明，随着人类活动范围不断扩张，势必破坏自然界的生态平衡，可以预见今后将会出现更多动物源性疾病。邓铁涛曾经以“达原饮”制止上世纪60年代流感流行为例指出： “中医不怕流感，早在1700年前的汉代张仲景已留给我们有效的学术与经验，加上明清医学家的研究成果，我们胸有成竹!”我们应发挥中医学预防疫病的优势，积极开展对人禽流感的防治研究，未雨绸缪，积极应对，疫情一旦发生，中医药应早期介入，充分发挥中医药的治疗优势，造福人类!